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　　6月28日，國務院辦公廳發布關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見，明確了改革的主要內容、主要目標和日程表。意見由國家衛生計生委、人社部聯合起草，歷經一年多的反復磨合、磋商，最終達成一致。此前，國內一些地區已開展改革的試點與推廣，在帶來啟示的同時，也表明醫保支付方式改革仍需伴隨醫改的步伐不斷破題。

　　改革勢在必行

　　國家衛生計生委發布的衛生和計劃生育事業發展統計公報顯示，2010年我國新農合籌資總額達1308.3億元，2015年為3286.6億元，5年基金收入上漲2.51倍；同期基金支出從1187.8億元增加至2993.5億元，上漲2.52倍。人社部的統計也顯示，從2010年到2015年，3項基本醫保基金收入年均增長20.9%，支出增長21.1%，醫保基金籌資增速逐步跑不贏支出增速。

　　此前，一些醫院院長反映，當地醫保管理部門拖欠醫院醫保報銷款。而醫保管理方則認為，這些拖欠款項實際上是違反醫保管理協議造成的成本負擔，不該由醫保基金支付。醫保管理方與醫療機構關系緊張，患者看病受到推諉，種種醫保基金管理手段和支付方式誘發的社會現象提示，進行醫保支付方式改革勢在必行。

　　國家衛生計生委基層司相關負責人介紹，截至2015年年底，全國93.41%的縣（區）開展了新農合支付方式改革，其中門診支付改革開展率為78.0%，住院支付改革開展率為87.0%。在開展門診支付方式改革的地區，90%的縣以總額付費為主；在開展住院支付方式改革的地區，67%的縣以總額定額付費、單病種付費和按床日付費為主。

　　人社部醫療保險司相關負責人去年曾表示，全國85%的統籌地區開展了付費總額控制，並將它納入基本醫療保險的定點協議進行管理。超過70%的統籌地區開展了按病種付費；35%的統籌地區開展按服務單元付費，主要是按床日付費；24%的統籌地區開展了按人頭付費的探索。

　　成績與困難並存

　　以河南省息縣為例，該縣經過近10年的探索，按病種付費的病種從最初的34個達到目前的379個，覆蓋鄉級98%、縣級76%以上的出院患者，外轉率基本控制在10%左右，鄉鎮實際報銷比例達到90%、縣級達到75%。

　　然而，按病種付費是一種需要科學測算和高管理成本的支付方式，制度實施前需要滿足病種選擇與補償標准制定合理、質量考核與管理措施配套、信息系統建設到位等條件，國內至今仍有聲音提出“真正意義上的按病種付費並沒有在我國醫療機構中建立起來”。對此，專家認為，息縣在改革過程中綜合考慮了病種病情、服務質量，在既有按病種付費的基礎上做了補充與細化，其設計的核心在於總體購買、按病種病情分組付費、以質量為導向的績效考核，這是形成穩定運行模式的關鍵。

　　國家衛生計生委衛生發展研究中心副研究員朱兆芳表示，新農合支付方式改革試點也發現了一些困難因素，比如在新農合、城鎮居民醫保整合過程中，醫療機構和新農合經辦機構觀望情緒嚴重，支付方式改革推動進度受限；醫保經辦隊伍和人員能力有待增強，具體工作人員對不同支付方式改革的特點和操作不熟悉，存在畏難情緒等。

　　朱兆芳認為，支付方式改革是一項世界性的難題，需要動員協調各方力量配合支持，對醫療服務實現有效控制。應加強基本醫療保障制度和支付方式改革的頂層設計，對影響支付改革的具體技術環節加快統一標准規范，把支付方式改革的設計和實施融入醫改各個環節中。

　　控費不是改革唯一目的

　　此次，意見在醫保基金支付政策的一些重大問題上，提出了更明確的導向。比如，不再單一提“控費”，而是強調“完善醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制”等。

　　“控費不是醫保支付方式改革的唯一目的。”國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非認為，進行醫保支付方式改革，關鍵在於通過改革影響醫生手中的筆，使其開出的處方更規范、合理，進而尋找基金安全、醫院利益、醫療質量安全和患者保障程度提升的平衡點，確保醫保基金使用更有效率。這就要求醫院具備內部人事管理、機構設置、收入分配、中層干部任免、年度預算執行、收入分配等微觀層面的自主運營權，由此可見支付方式改革與建立現代醫院管理制度、轉變醫院運行機制息息相關。

　　“需要注意的是，支付方式改革不是鼓勵醫院一味提供低價格服務，而是追求成本效果，也就是性價比高的服務。”顧雪非表示，意見吸取了關於慢病管理、家庭醫生簽約、支持基層醫療衛生發展、尊重中醫特點等方面的意見，關注醫保支付對衛生資源配置的影響，力求在醫療服務體系和服務模式調整上破題。在健康中國的總體目標下，醫療服務量不是唯一的評價指標，這要求支付方式必須作出相應的調整。